在生活中,難免會(huì)遇到貓抓狗咬的情況。那這算不算意外人身傷害呢?走保險(xiǎn)的話會(huì)不會(huì)得到賠償?
近日,滎陽(yáng)的一個(gè)男孩就被一只老鼠給咬了??芍委熯^(guò)后走保險(xiǎn)時(shí),卻被告知疫苗和蛋白都不在報(bào)銷之列。
遭遇
16歲男孩被老鼠咬了
“好好的保險(xiǎn),怎么就報(bào)銷不了呢?”7月10日,家住滎陽(yáng)市區(qū)的賈女士向記者反映了其遭遇的煩心事,兒子被老鼠咬到,雖投的有保險(xiǎn),卻遭遇報(bào)銷難題。
賈女士介紹,她16歲的兒子小明暑假放假,就到滎陽(yáng)郊區(qū)的姥姥家住,卻不料發(fā)生了意外。
7月8日上午,看到姥姥家里出現(xiàn)了老鼠屎,小明就拿來(lái)粘鼠板捉老鼠。過(guò)了一會(huì)兒,粘鼠板上還真粘到一只老鼠。而小明用手去清理時(shí),卻被粘鼠板上“困獸猶斗”的老鼠給咬到了手指,當(dāng)時(shí)就有出血痕跡。
兒子被咬后,正在市區(qū)工作的賈女士趕緊從工作單位往回趕,帶著他到附近診所就診。初步處理后,醫(yī)生建議她去防疫站打疫苗。
當(dāng)天,小明在滎陽(yáng)防疫站打了狂犬疫苗。由于被咬傷部位出現(xiàn)血痕,為了能盡快痊愈,小明又打了蛋白針補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
報(bào)銷
疫苗打了卻不給報(bào)銷
此前,小明一直購(gòu)買(mǎi)有中國(guó)人壽100元的學(xué)平險(xiǎn),賈女士就想通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷,“從上學(xué)就開(kāi)始交保險(xiǎn),至少有5年了。”
當(dāng)向保險(xiǎn)公司走程序時(shí),卻被告知無(wú)法報(bào)銷。
隨后,賈女士通過(guò)95519聯(lián)系到中國(guó)人壽河南省鄭州分公司客服。對(duì)方告知賈女士,如果被老鼠咬傷,需要打的疫苗、血清、蛋白等屬于自費(fèi)藥,不在報(bào)銷范圍內(nèi),“屬于意外情況,但是不在理賠范圍內(nèi)。”
同樣,賈女士也被中國(guó)人壽鄭州分公司滎陽(yáng)客戶服務(wù)中心一名尹姓經(jīng)理告知,貓抓鼠咬屬于意外,但不在報(bào)銷范圍,因此無(wú)法報(bào)銷,“自從我2012年入職時(shí),就一直是這樣的,之前是怎么規(guī)定的就不知道。”
對(duì)方介紹說(shuō),由于所用藥物屬于自費(fèi)藥,因此無(wú)法報(bào)銷,能報(bào)銷的是在河南省醫(yī)藥名錄范圍內(nèi)的治療和用藥費(fèi)用。
但賈女士覺(jué)得很不妥,買(mǎi)保險(xiǎn)就是為了預(yù)防意外,意外來(lái)了卻不能報(bào)銷,“雖然錢(qián)沒(méi)多少,但是覺(jué)得心里不舒服,這是一個(gè)態(tài)度問(wèn)題。”
后續(xù)
沒(méi)有及時(shí)通知,特批報(bào)銷疫苗費(fèi)用
7月10日,賈女士告訴記者,上述客戶經(jīng)理尹女士告知她由于業(yè)務(wù)員沒(méi)及時(shí)通知到報(bào)銷范疇,因此此次按照特例,還給報(bào)銷疫苗費(fèi)用。
尹女士告訴記者,貓抓狗咬所用藥物不在報(bào)銷范圍內(nèi),而這個(gè)規(guī)定是一直都存在的。對(duì)于此次為何又能報(bào)銷,對(duì)方并沒(méi)有做出回答,“這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)解決了,過(guò)多的情況不便于透露。”
對(duì)于此前貓抓狗咬所用藥物報(bào)銷的規(guī)定,對(duì)方表示也無(wú)法透露。
隨后,記者咨詢中國(guó)人壽客服,對(duì)方經(jīng)過(guò)查詢告訴記者,在滎陽(yáng)地區(qū)的中國(guó)人壽學(xué)平險(xiǎn),由于所用藥品不在報(bào)銷范圍,因此貓抓狗咬等打疫苗是無(wú)法報(bào)銷的,而具體規(guī)定的時(shí)間也是按照目前接到的通知。而具體關(guān)于此項(xiàng)規(guī)定,需要由公司其他人告知,截至晚上七點(diǎn),記者仍沒(méi)收到回復(fù)。
說(shuō)法
不同的公司有不同的規(guī)定
貓抓狗咬既然屬于“意外”范疇,那所打疫苗就不能報(bào)銷嗎?
記者分別咨詢了其他的幾家保險(xiǎn)公司的工作人員,給出的答案各有不同。
“只要屬于意外人身傷害,治療期間所造成合理的費(fèi)用都可以報(bào)銷。”平安人壽保險(xiǎn)公司一名工作人員稱,如果買(mǎi)了100元的學(xué)平險(xiǎn),發(fā)生意外所打的狂犬疫苗在報(bào)銷范圍內(nèi),而蛋白則可報(bào)可不報(bào)。
而華夏人壽保險(xiǎn)公司一名業(yè)務(wù)經(jīng)理稱,一般情況下,投保了意外人身傷害險(xiǎn),只要認(rèn)定為意外事故,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都是報(bào)銷的,比如包扎、疫苗等,“但不同的公司有不同的規(guī)定,或者是險(xiǎn)種的額度不同,需要看具體的保險(xiǎn)協(xié)議。”
同時(shí),她解釋說(shuō),作為學(xué)平險(xiǎn),很多時(shí)候保障的是學(xué)生在學(xué)校發(fā)生的意外事故,但也不盡然,有的也包含校外事故。
另外,一名業(yè)內(nèi)人士也提醒說(shuō),各個(gè)保險(xiǎn)企業(yè)一般都制定有自己的保險(xiǎn)條款,各個(gè)公司的條款對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額,賠償規(guī)定等會(huì)有一些差別。在投保之前,一定要問(wèn)清楚保單的內(nèi)容,什么能報(bào)銷什么不能報(bào)銷,在哪種情況下能報(bào)銷哪種情況下不能報(bào)銷,“盡量形成文字性的東西。”
律師
關(guān)鍵依據(jù)書(shū)面保險(xiǎn)合同規(guī)定
對(duì)于此事,河南春屹律師事務(wù)所主任張少春律師分析稱,保險(xiǎn)公司和投保人之間存在保險(xiǎn)服務(wù)合同關(guān)系,貓抓狗咬是否屬于人身意外保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,關(guān)鍵在于書(shū)面保險(xiǎn)合同如何規(guī)定。
如果雙方對(duì)此事有爭(zhēng)議,投保人可以直接到法院起訴解決。在司法實(shí)踐中,因保險(xiǎn)合同屬于格式合同,如果雙方理解有歧義,且合同未明確約定的,法院有權(quán)依法作出不利于提供合同一方的判決。
河南予瑞律師事務(wù)所李華陽(yáng)表示,根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定,對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。另外,免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,以及排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的條款無(wú)效。因此,只要保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明該免責(zé)條款在保險(xiǎn)單上做出明顯提示,也未曾就該項(xiàng)免責(zé)條款向賈女士作出明確說(shuō)明,沒(méi)有說(shuō)明疫苗不在理賠范疇之內(nèi),而且該條款屬于排除被保險(xiǎn)人權(quán)利的條款,因此,該免除條款對(duì)賈女士就沒(méi)有法律效力。保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)賠償。
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